명지대학교 보건의료센터에서는 심폐소생술 교육과 관련하여 귀하의 개인정보를 아래와 같이

제 3자에게 제공 하고자 합니다. 다음의 사항에 대해 충분히 읽어보신 후 동의 여부를 체크,

서명하여 주시기 바랍니다.

1. 개인정보의 제3자 제공 목적

- 교육 수료증을 발급하기 위해 명시된 제3자에게 자료를 제공합니다.

2. 정보를 제공 받는 자

- 서대문구 보건소.

구분	항목	목적
1	성명, 생년월일, 학과, 학번	본인 식별 확인, 수료증 발급
2	연락처 (핸드폰 번호 포함)	지원 관련 서비스 정보제공

3. 수집 및 제공하려는 개인정보의 항목

4. 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용기간 및 보유기간

- 수료증 발급 후 폐기.

5. 동의를 거부할 권리 및 동의 거부에 따른 안내
- 이용자는 본 안내에 따른 개인정보의 제3자 제공에 대하여 거부할 수 있는 권리가 있습니다.
- 본 개인정보 수집에 대하여 거부하시는 경우, 수료증 발급이 불가능 할 수 있습니다.

※ 제 3자에게 제공된 개인의 정보는 위의 명시된 목적 이외의 다른 목적으로는 사용되지 않습니다.

[수집이용 동의여부]   위와 같이 본인의 개인정보를 수집 · 이용하는 것에 동의합니다.

동의함 ☐      동의하지 않음 ☐

[제3자 제공 동의여부] 위와 같이 본인의 개인정보를 제3자에게 제공하는 것에 동의합니다.

동의함 ☐      동의하지 않음 ☐

2019 년   월   일

동의인 :              (서명 또는 날인)

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